Νέος ρόλος της Βιταμίνης D σε παιδιά και ενήλικες

28/12/2018

Η βιταμίνη D είναι κεντρικός ρυθμιστικός παράγοντας στο μεταβολισμό των οστών και των μεταλλικών στοιχείων. Η έλλειψη της είναι αιτία καθυστερημένης οστικής ανάπτυξης, σκελετικών ανωμαλιών στα παιδιά και οστεομαλακίας και οστεοπόρωσης στους ενήλικες.

Πέρα όμως από την δράση της στην φυσιολογία των οστών, την τελευταία 10ετία, η βιταμίνη D αναδεικνύεται ως ζωτικός ρυθμιστικός παράγοντας για το ανοσοποιητικό σύστημα, τα νοσήματα του αναπνευστικού, την παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, τις λοιμώξεις, την εκδήλωση αλλεργίας, στην επίπτωση του καρκίνου, του διαβήτη και καρδιοαγγειακών νοσημάτων τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Όσο αυξάνονται τα επίπεδα της βιταμίνης D στο αίμα τόσο μειώνεται η ολική θνησιμότητα αλλά και η εμφάνιση των παραπάνω νοσημάτων, βλ. εικόνα.

vitamin-d-chronic

Άμεση δράση της βιταμίνης D στο DNA

Η ανακάλυψη ότι τα περισσότερα κύτταρα και ιστοί στο σώμα έχουν υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR) και ότι πολλοί από αυτούς μπορούν να μετατρέψουν, μέσω ενζυμικών μηχανισμών, την κυρίως κυκλοφορούσα μορφή της βιταμίνης D, 25OHD3, στην ενεργή μορφή, 1,25OHD3, προσέδωσε μια νέα κατανόηση και οπτική σχετικά με το ρόλο αυτής της βιταμίνης. Έχουν μέχρι στιγμής εντοπιστεί υποδοχείς της βιταμίνης D σε τουλάχιστον 3005 γονίδια που ελέγχουν άμεσα ή έμμεσα την έκφραση τους.

Φυσιολογικά επίπεδα και έλλειψη βιταμίνης D σύμφωνα με τα διεθνή στάνταρ

Ο ανθρώπινος οργανισμός μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του σε βιταμίνη D από την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, από τη διατροφή και με τη λήψη συμπληρωμάτων. Το υπεριώδες φάσμα της ηλιακής ακτινοβολίας (UVB, 290-315 nm) διαπερνά το δέρμα και μετατρέπει την 7-δευδροχοληστερόλη σε προβιταμίνη D3, η οποία μετατρέπεται άμεσα σε βιταμίνη D3.

Θεωρείται ότι υπάρχει έλλειψη όταν τα επίπεδα της OH25D3 στο αίμα είναι κάτω από 30 ng/ml. Ιδανικά είναι τα επίπεδα με τιμές της βιταμίνης D πάνω από 48ng/ml. Εκτιμάται ότι πάνω από 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι σε όλο τον κόσμο έχουν επίπεδα χαμηλότερα από τα 30 ng/ml. Τα παιδιά και οι νεαροί ενήλικες ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου έλλειψης βιταμίνης D, ιδιαίτερα στην Ευρώπη και στις μεσογειακές χώρες όπου οι τροφές δεν εμπλουτίζονται με D (Μεσογειακό Παράδοξο).

Βιταμίνη D και κύηση Η έλλειψη της βιταμίνης D ξεκινά ήδη από την περίοδο της κύησης και συνεχίζει κατά την περίοδο του θηλασμού και στην ενήλικη ζωή. Κατά τη διάρκεια του πρώτου και του δευτέρου τριμήνου, το έμβρυο αναπτύσσει την πλειοψηφία των συστημάτων και των οργάνων του και διαμορφώνει το πλέγμα κολλαγόνου για τη δημιουργία του σκελετού του. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου τριμήνου, ξεκινά η εναπόθεση ασβεστίου στο σκελετό του εμβρύου, αυξάνοντας έτσι τις απαιτήσεις της μητέρας σε ασβέστιο.

Η αυξημένη αυτή απαίτηση καλύπτεται από την αύξηση της παραγωγής της ενεργούς μορφής 1,25(ΟΗ)2D3 από τα νεφρά της μητέρας και από τον πλακούντα. Τα κυκλοφορούντα επίπεδα 1,25(ΟΗ)2D3 αυξάνονται σταδιακά κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, λόγω της αύξησης των πρωτεϊνών που δεσμεύουν την βιταμίνη D στην αιματική κυκλοφορία της μητέρας. Παρόλα αυτά τα επίπεδα ελεύθερης 1,25(ΟΗ)2D3, που είναι υπεύθυνα για την αυξημένη εντερική απορρόφηση του ασβεστίου, αυξάνονται μόνο κατά το τρίτο τρίμηνο.

Κατά τη διάρκεια της κύησης εμφανίζεται αυξημένος κίνδυνος ανεπάρκειας βιταμίνης D, που αυξάνει τον κίνδυνο προεκλαμψίας και καισαρικής τομής. Ημερήσιες δόσεις 600iu δεν προλαμβάνουν την ανεπάρκεια βιταμίνης D στην εγκυμοσύνη. Η ημερήσια πρόσληψη θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 1400iu και ιδανικά 4000iu για την αποτελεσματική κάλυψη των αναγκών της μητέρας και του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. 5-

Θηλασμός το μητρικό γάλα περιέχει χαμηλά επίπεδα D

Στην περίοδο του θηλασμού η μητέρα χρειάζεται να αυξήσει την απορρόφηση ασβεστίου ώστε να διασφαλιστεί η επαρκής περιεκτικότητα του στο γάλα της. Στην περίπτωση που το βρέφος εκτός από το θηλασμό, λαμβάνει και συμπληρωματικό γάλα ενισχυμένο με βιταμίνη D, για να διασφαλίσουν επίπεδα 25(ΟΗ)D3 υψηλότερα των 30 ng/ml, οι θηλάζουσες μητέρες πρέπει να λαμβάνουν μια πολυβιταμίνη που να περιέχει τουλάχιστον 400iu βιταμίνης D μαζί με 1.000iu συμπληρωματικού σκευάσματος βιταμίνης D. Στην περίπτωση που η σίτιση γίνεται αποκλειστικά μέσα από θηλασμό, για να καλυφθούν οι ανάγκες του βρέφους η μητέρα θα πρέπει να λαμβάνει 4.000-6.000iu βιταμίνης D ώστε να μεταφέρει αρκετή D στο γάλα της.

Το μητρικό γάλα περιέχει πολύ μικρές ποσότητες βιταμίνης D (περίπου 20 IU ανά λίτρο) και οι γυναίκες που έχουν έλλειψη D παρέχουν ακόμα μικρότερες ποσότητες στα παιδιά μέσα από το θηλασμό. Θηλάζουσες μητέρες που έλαβαν 4.000IU D3 ημερησίως, όχι μόνο αύξησαν τα επίπεδα 25ΟΗD3 πάνω από 30 ng/ml αλλά παρείχαν και αρκετή ποσότητα βιταμίνης D3 στο γάλα τους ικανή να καλύψει τις βρεφικές ανάγκες.

Η συμπλήρωση βιταμίνης D στο πρώτο έτος ζωής μειώνει την επίπτωση
διαβήτη τύπου 1 κατά 80%

Αρκετές μελέτες υποδεικνύουν ότι η συμπλήρωση σε παιδιά με βιταμίνη D μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 1, ενώ η αύξηση της πρόσληψης της κατά την διάρκεια της κύησης μειώνει την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων έναντι των νησίδιων του Langerhans στους απογόνους. Σε 10.366 παιδιά στη Φιλανδία όπου χορηγήθηκαν 2.000iu βιταμίνης D3 ημερησίως κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής τους, και παρακολουθήθηκαν για 31 χρόνια, ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη τύπου 1 μειώθηκε περί το 80%.

Τοξικότητα και ασφαλής χορήγηση της βιταμίνης D

Η τοξικότητα από βιταμίνη D είναι ιδιαίτερα σπάνια μπορεί όμως να προκληθεί λόγω ακούσιας ή εκούσιας πρόσληψης εξαιρετικά μεγάλων δόσεων. Για δόσεις μέχρι και 30.000iu ημερησίως μακροχρόνια σε ενήλικες δεν έχουν καταγραφεί περιπτώσεις τοξικότητας. Η πιθανότητα τοξικότητας αυξάνεται για δόσεις άνω των 50.000iu μπορεί να επιτευχθούν επίπεδα στο αίμα άνω των 200ng/ml. Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν έχει παρατηρηθεί τοξικότητα για τιμές κάτω από 200 ng/ml.

Παρατείθονται οι κατευθυντήριες οδηγίες συμπλήρωσης της Αμερικάνικης Ενδοκρινολογικής Εταιρείας για την επίτευξη φυσιολογικών επιπέδων σε παιδιά, ενήλικες, εγκύους και θηλάζουσες μητέρες.

Στο παρελθόν τα παιδιά εξασφάλιζαν την πλειονότητα από την βιταμίνη D τους από την έκθεση στον ήλιο και δεν χρειάζονταν την λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D. Τα παιδιά όμως περνούν όλο και μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα σε εσωτερικούς χώρους, και όταν βγαίνουν σε εξωτερικούς χώρους, καλύπτονται συχνά με αντιηλιακό που περιορίζει την ικανότητα παραγωγής βιταμίνης D στο δέρμα τους.

Η Αμερικάνικη Ενδοκρινολογική Εταιρεία προτείνει ότι τα βρέφη 0-1 ετών χρειάζονται τουλάχιστον 400iu/d βιταμίνης D, και τα παιδιά μεγαλύτερα του 1 έτους χρειάζονται τουλάχιστον 600iu /d για την βελτιστοποίηση της οστικής τους υγείας. Το αν 400-600iu/d αρκούν για να παρέχουν όλα τα εξω-σκελετικά οφέλη που συνδέονται με την βιταμίνη D, δεν είναι γνωστό αυτή τη στιγμή. Παρόλα αυτά για την επίτευξη τιμών πάνω από τα 30ng/ml απαιτούνται τουλάχιστον 1.000iu/d βιταμίνης D.

Προτείνεται επίσης ότι στα παχύσαρκα παιδιά και ενήλικες όπως και στα παιδιά και στους ενήλικες που λαμβάνουν αντιεπιληπτική αγωγή, γλυκοκορτικοειδή, αντιμυκητιακά όπως η κετοκοναζόλη και φαρμακευτική αγωγή για το AIDS θα πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον δύο με τρεις φορές μεγαλύτερες δόσεις D από σε σχέση με την ηλικιακή τους ομάδα για να καλύψουν τις ανάγκες του οργανισμού τους σε βιταμίνη D.

Σύμφωνα με τις ίδιες κατευθυντήριες οδηγίες τα προτεινόμενα υψηλότερα επίπεδα ανοχής σχετικά με τη δόση συντήρησης (UL) βιταμίνης D, τα οποία δεν θα πρέπει να υπερβαίνονται χωρίς ιατρική παρακολούθηση, θα πρέπει να είναι 1000iu/d για τα βρέφη μέχρι 6 μηνών, 1500iu/d από 6 μηνών έως 1 έτους, 2500iu/d για παιδιά από 1-3 έτη, 3000iu/d για παιδιά από 4-8 έτη και 4000iu/d για πάνω από την ηλικία των 8 ετών. Παρόλα αυτά, υψηλότερες δόσεις 2000iu/d για παιδιά 0-1 έτους, 4000iu/d για παιδιά 1-18 έτη και 10000iu/d για ηλικίες 19 ετών και άνω μπορεί να χρειαστούν για την θεραπεία έλλειψης βιταμίνης D.

^{Βιβλιογραφικές αναφορές}

1 Vitamin D status and childhood health. Korean J Pediatr. 2013 October; 56(10): 417– 423.
² Benefit – Risk Assessment of Vitamin D Supplementation. Osteoporos Int. 2010 July; 21(7): 1121–1132
³ Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.
⁴ A ChIP-seq defined genome-wide map of vitamin D receptor binding: Associations with disease and evolution, Genome Research, Aug. 2010.
⁵ Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7)
1911–1930
⁶ Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res. 2011 Oct;26(10):2341-57. doi: 10.1002/jbmr.463.
⁷ Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 2004;79:717-26.
⁸ Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D re- quirements during lactation: high-dose maternal supplementation as therapy to prevent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am J Clin Nutr 2004;80:Suppl 6:1752S-1758S.
⁹ Chiu KC, Chu A, Go VLW, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated with in- sulin resistance and β cell dysfunction. Am J Clin Nutr 2004;79:820-5.
¹⁰ Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin M-R, Virtanen SM. Intake of vita- min D and risk of type 1 diabetes: a birth- cohort study. Lancet 2001;358:1500-3.
¹¹ Koutkia P, Chen TC, Holick MF. Vita- min D intoxication associated with an over- the-counter supplement. N Engl J Med 2001; 345:66-7.