Ψυχοκοινωνική και συναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού

Διατροφική συμπεριφορά βρεφών και μικρών παιδιών και ο αντίκτυπός της στην ψυχοκοινωνική και συναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού.

Η σίτιση είναι ένα πρωταρχικό γεγονός στη ζωή ενός βρέφους και ενός μικρού παιδιού.

Είναι το επίκεντρο της προσοχής για τους γονείς και άλλους φροντιστές, και μια πηγή κοινωνικής αλληλεπίδρασης μέσω λεκτικής και μη λεκτικής επικοινωνίας.

Η εμπειρία του φαγητού παρέχει όχι μόνο την τροφή αλλά και την ευκαιρία για μάθηση. Επηρεάζει όχι μόνο τη σωματική ανάπτυξη και την υγεία των παιδιών, αλλά και την ψυχοκοινωνική και συναισθηματική τους ανάπτυξη.

Η σχέση με τη διατροφή επηρεάζεται από την κουλτούρα, την κατάσταση της υγείας και την ιδιοσυγκρασία.

ΘΕΜΑ

Το βασικό συστατικό της διατροφικής συμπεριφοράς στα μικρά παιδιά είναι η σχέση μεταξύ του παιδιού και του πρωτοβάθμιου φροντιστή.

Τα πρώτα τρία χρόνια της ζωής είναι μια ιδιαίτερη πρόκληση επειδή οι ικανότητες και οι ανάγκες της διατροφής ενός παιδιού αλλάζουν με την κινητική, γνωστική και κοινωνική ανάπτυξη.

• Στο πρώτο στάδιο (γέννηση έως τριών μηνών) αυτορρύθμισης και οργάνωσης, το παιδί ενσωματώνει εμπειρίες πείνας και κορεσμού για να αναπτύξει διατροφικές συνήθειες.
• Στο δεύτερο στάδιο (τρεις έως επτά μήνες), το βρέφος και ο γονέας σχηματίζουν προσκόλληση που τους επιτρέπει να επικοινωνούν μεταξύ τους και το βρέφος αναπτύσσει βασικές συμπεριφορές εμπιστοσύνης και χαλάρωσης.
• Στο τρίτο στάδιο (έξι έως 36 μήνες), το παιδί σταδιακά «χωρίζει» συναισθηματικά από τον γονέα και ανακαλύπτει μια αίσθηση ανεξαρτησίας ή αυτονομίας, χρησιμοποιώντας την ανάπτυξη κινητικών και γλωσσικών δεξιοτήτων για τον έλεγχο του περιβάλλοντος και τη δημιουργία ανεξάρτητης σίτισης.

Με τη συμμετοχή σε οικογενειακά γεύματα, η κοινωνική συνιστώσα της σίτισης επεκτείνεται. Το παιδί αρχίζει να μιμείται τις επιλογές διατροφής, τα πρότυπα και τις συμπεριφορές που διαμορφώνονται από τα μέλη της οικογένειας.

Η δομή των οικογενειακών γευμάτων θέτει όρια για το παιδί καθώς επιτυγχάνει τις ανεξάρτητες δεξιότητες στη διατροφή.

Η προσβασιμότητα συγκεκριμένων τροφίμων, η μοντελοποίηση, η έκθεση στα μέσα μαζικής ενημέρωσης και οι αλληλεπιδράσεις τις διατροφής που διαμορφώνουν τη διατροφική συμπεριφορά και τις προτιμήσεις των παιδιών.

Οι συμπεριφορές του φροντιστή και η ιδιοσυγκρασία του παιδιού επηρεάζουν τη σχέση με τη διατροφή.

Ο γονέας που επιτρέπει στο βρέφος του να καθορίσει το χρόνο, την ποσότητα και το ρυθμό ενός γεύματος βοηθά το βρέφος του να αναπτύξει αυτορρύθμιση και να εξασφαλίσει την προσκόλληση.

Ο γονέας που επιτρέπει στο μικρό παιδί του να εξερευνήσει το περιβάλλον παρέχοντας δομή και κατάλληλα όρια βοηθά το παιδί του να αναπτύξει κινητικές και κοινωνικές δεξιότητες.

Ο αποτελεσματικός γονέας προσαρμόζεται και ανταποκρίνεται κατάλληλα στην ιδιοσυγκρασία του παιδιού του – τη συναισθηματική αντιδραστικότητα, την προσαρμοστικότητα και την απόκριση στην αλλαγή του παιδιού.

Η ιδιοσυγκρασία μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο προσέγγισης και απόκρισης ενός παιδιού σε νέα τρόφιμα και στα πρότυπα διατροφής ενός γονέα.

Η καλλιέργεια μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την εμπειρία διατροφής. Μπορεί να καθορίσει όχι μόνο την επιλογή της βρεφικής σίτισης (μητρικό γάλα ή συνταγή) αλλά και τις συναφείς συμπεριφορές (ο συν-ύπνος συνδέεται με τον παρατεταμένο θηλασμό), τη διάρκεια της μεθόδου σίτισης (αργότερα απογαλακτισμός σε αναπτυσσόμενες χώρες έναντι προηγούμενου απογαλακτισμού για εργαζόμενες μητέρες σε ανεπτυγμένες χώρες) και έκθεση σε περιβάλλοντα σίτισης έξω από το σπίτι (φροντίδα παιδιών μεταξύ οικογενειών με μητέρα που εργάζεται εκτός σπιτιού).

Προβλήματα

Ήπια και παροδικά προβλήματα σίτισης εμφανίζονται στο 25% έως 35% των μικρών παιδιών, ενώ σοβαρά και χρόνια προβλήματα σίτισης εμφανίζονται στο 1% έως 2%.

Οι συνήθεις συνθήκες περιλαμβάνουν υπερκατανάλωση τροφής, κακή διατροφή, προβλήματα διατροφικής συμπεριφοράς και ασυνήθιστες ή ανθυγιεινές επιλογές τροφίμων.

Αν και οι ιατρικές διαταραχές και η ακατάλληλη επιλογή τροφής μπορούν να οδηγήσουν σε διατροφικά προβλήματα, αυτές οι καταστάσεις συνδέονται συχνά με πρώιμα προβλήματα στις διατροφικές εμπειρίες γονέα-παιδιού.

Μια κακή προσκόλληση μπορεί να προκληθεί από κατάχρηση ουσιών ή ψυχική ασθένεια στον φροντιστή, καθυστερημένη ανάπτυξη ή ιατρική κατάσταση στο παιδί και από σύγκρουση προσωπικότητας / ιδιοσυγκρασίας γονέα-παιδιού.

Ενώ τα περισσότερα διατροφικά προβλήματα σε βρέφη και σε μικρά παιδιά είναι προσωρινά, η συναισθηματική και κοινωνική ανάπτυξη που μπορεί να επηρεαστεί κατά τη διάρκεια της καθυστερημένης παιδικής ηλικίας, της εφηβείας και της ενηλικίωσης.

Η παχυσαρκία, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, ο σακχαρώδης διαβήτης και τα προβλήματα στη συμπεριφορά είναι πιο συχνά σε άτομα με διατροφικά προβλήματα στην παιδική ηλικία.

1. Υπερκατανάλωση τροφής

Ο επιπολασμός του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας στις Ηνωμένες Πολιτείες έχει αυξηθεί σε 10,4% σε άτομα ηλικίας 2 έως 5 ετών, 15,3% σε παιδιά ηλικίας 6 έως 11 ετών και 15,5% σε άτομα ηλικίας 12 έως 19 ετών.

Αυτά τα παιδιά δεν διατρέχουν μόνο σε κίνδυνο για ιατρικά προβλήματα (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, ορθοπεδικά προβλήματα, αποφρακτική άπνοια ύπνου), αλλά και κακή αυτοεκτίμηση, διαταραγμένη εικόνα του σώματος, κοινωνική απομόνωση, κακή προσαρμογή, κατάθλιψη και διατροφικές διαταραχές.

Ο κοινωνικός στιγματισμός ξεκινά από την προσχολική ηλικία και συνεχίζεται σε σχολική ηλικία καθώς οι συνομήλικοί τους ενδέχονται να απορρίψουν τα υπέρβαρα παιδιά.

Οι ανησυχίες των γονιών σχετικά με την υπερκατανάλωση της τροφής και την παχυσαρκία μπορεί να οδηγήσουν σε ακατάλληλο περιορισμό στην πρόσληψη τροφής ενός μικρού παιδιού.

2. Κακή κατανάλωση ή μη αύξηση επαρκούς βάρους

Ένας γονέας μπορεί να παραπλανήσει το παιδί του, ως ανεπαρκή πρόσληψη τροφής, όταν το παιδί είναι ενεργό και ενδιαφέρεται περισσότερο για το παιχνίδι και το περιβάλλον παρά για τα γεύματα.

Μερικοί γονείς έχουν λάθος εκτιμήσεις για τις επαρκής μερίδες φαγητού και αύξηση βάρους.

Η αποτυχία να ευδοκιμήσει (FTT) συμβαίνει όταν το ποσοστό αύξησης βάρους ενός παιδιού έχει μειωθεί κάτω από το τρίτο έως πέμπτο εκατοστημόριο για την ηλικία και το φύλο που σημείωσε κατά την κύηση ή το βάρος του παιδιού έχει μειωθεί και διασχίσει δύο μεγάλα εκατοστημόρια σε ένα τυποποιημένο διάγραμμα ανάπτυξης.

Τα παιδιά με FTT μπορεί να έχουν μειωμένη ανάπτυξη (π.χ. ύψος, περιφέρεια κεφαλής) και δεξιότητες ανάπτυξης ενώ μπορεί να διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης μακροχρόνιων προβλημάτων ανάπτυξης και συμπεριφοράς.

3. Προβλήματα διατροφικής συμπεριφοράς

Οι γονείς μπορεί να δυσκολεύονται να κάνουν τη μετάβαση – από ένα βρέφος που συνεργάζεται κατά τη σίτιση, σε ένα μικρό παιδί που επιδιώκει ανεξαρτησία κατά το γεύμα.

Οι περιορισμένες προτιμήσεις σε τρόφιμα μπορεί να είναι φυσιολογικές και προσωρινές κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ή μπορεί να εξελιχθούν σε διαταραγμένη συμπεριφορά.

Οι τροφικές φοβίες ή μια μετατραυματική διαταραχή σίτισης μπορεί να προκύψουν από ένα επώδυνο επεισόδιο (π.χ. πνιγμός με ένα συγκεκριμένο φαγητό) ή από μια δύσκολη εμπειρία που σχετίζεται με μια αλλεργική αντίδραση που προκαλείται από κάποιο τρόφιμο.

4. Ασυνήθιστες επιλογές

Το Pica, ή η κατάποση μη διατροφικών ουσιών, είναι φυσιολογικό σε παιδιά κάτω των δύο ετών που εξερευνούν το περιβάλλον τους μέσω εμπειριών μέσω του στόματος.

Μετά από δύο χρόνια, το pica είναι μια κατάσταση συμπεριφοράς πιο συχνή σε παιδιά με ανεπαρκή διέγερση, ψυχολογικές διαταραχές και διανοητική καθυστέρηση.

5. Ανθυγιεινές τροφικές επιλογές

Οι τροφικές προτιμήσεις καθορίζονται μέσω της έκθεσης και της προσβασιμότητας σε τρόφιμα, πρότυπα και διαφημίσεις.

Οι περισσότερες «εναλλακτικές» δίαιτες δεν είναι επιβλαβείς, αν και συγκεκριμένες είναι ελλιπείς σε θρεπτικά συστατικά.

Ερευνητικό πλαίσιο

Οι εμπειρίες στη πρώιμη διατροφή επηρεάζουν τόσο την υγεία όσο και την ψυχολογική ευημερία.

Επειδή πολλά διατροφικά προβλήματα προέρχονται από την παιδική ηλικία, η τρέχουσα έρευνα επικεντρώνεται στον προσδιορισμό των προηγούμενων σε αυτά τα προβλήματα και στην αποτελεσματικότητα της τροποποίησης διαφόρων παραγόντων.

Βασικά ερευνητικά ερωτήματα

• Ποια είναι τα πιο σημαντικά προβλήματα στη συμπεριφορά στην παιδική παχυσαρκία που επηρεάζουν τη διατροφή;
• Πώς μπορούν να τροποποιηθούν;
• Πώς μπορούν να διατηρηθούν οι αλλαγές στη συμπεριφορά;
• Ποιες είναι οι πιο αποτελεσματικές παρεμβάσεις που βασίζονται στην κοινότητα και έχουν αντίκτυπο στις βέλτιστες διατροφικές επιλογές και στις συμπεριφορές πρώιμης σίτισης;
• Ποιοι πολιτιστικοί καθοριστικοί παράγοντες επηρεάζουν τις βέλτιστες συμπεριφορές διατροφής στην πρώιμη παιδική ηλικία;
• Πώς μπορεί η καλύτερη κατανόηση των μοναδικών πολιτιστικών αξιών και συνηθειών να επηρεάσει τα προγράμματα ιατρικής και δημόσιας υγείας για τη βελτίωση της παιδικής διατροφής;

Πρόσφατα αποτελέσματα έρευνας

Η έρευνα της συμπεριφοράς στην παιδική σίτιση επικεντρώθηκε στο θηλασμό (επιλογή, έναρξη και βιωσιμότητα), στη κατάλληλη διδασκαλία των γονέων για τις αναπτυξιακές μεθόδους σίτισης και προγράμματα για τη συμπεριφορά που απευθύνονται σε συγκεκριμένες διαταραχές σίτισης, όπως παχυσαρκία, αποτυχία ανάπτυξης και νευρική ανορεξία.

Σε κάθε περίπτωση, εφαρμόστηκαν αποτελεσματικά οι αρχές της τροποποίησης της συμπεριφοράς, της προαγωγής της υγείας και της εκπαίδευσης.

Πολλές μελέτες έχουν εξετάσει ότι ο θηλασμός προστατεύει το μωρό από την ανάπτυξη της παχυσαρκίας αργότερα στη ζωή. Αν και ορισμένοι έχουν βρει ασήμαντη αυτή την επίδραση, άλλοι την έχουν θεωρήσει σημαντική και ακόμη πως αποτελεί μια σχέση δόσης-απόκρισης κατά τη διάρκεια του θηλασμού και τον χαμηλότερο κίνδυνο για παιδική παχυσαρκία.

Χωρίς συναίνεση, τα οφέλη του θηλασμού (π.χ. δημιουργία προσκόλλησης, βέλτιστη διατροφή και προστασία έναντι ορισμένων μολυσματικών ασθενειών), εξακολουθούν να υποστηρίζουν την ενθάρρυνση του θηλασμού όποτε είναι δυνατόν.

Με το θηλασμό, ο χαμηλότερος μητρικός έλεγχος της πρόσληψης τροφής και η μεγαλύτερη ανταπόκριση της μητέρας στο βρέφος έχει ευεργετική επίδραση στο τρόπο της βρεφικής σίτισης και στην πρόσληψη τροφής, αναγνωρίζει την ικανότητα του βρέφους να αυτορυθμίζεται στην κατάλληλη πρόσληψη τροφής και μπορεί να συμβάλει σε πιο υγιεινά πρότυπα διατροφής.

Οι πρακτικές σίτισης των παιδιών και οι παρεμβατικές συμπεριφορές μπορεί να τροποποιήσουν τα πρότυπα πρόσληψης.

Η συμμετοχή και η δημιουργία προτύπων των γονέων αποτελεί καθοριστική σημασία για την εφαρμογή και την αλλαγή των τρόπων διατροφής των παιδιών.

Η μοντελοποίηση για την κατανάλωση υγιεινών τροφίμων, όπως τα φρούτα και τα λαχανικά, έχει θετική επίδραση στην κατανάλωση αυτών των τροφίμων από τα παιδιά, ενώ η μοντελοποίηση με κακή διατροφική συμπεριφορά οδηγεί σε προβλήματα στη ρύθμιση της πρόσληψης ενός παιδιού.

Η τηλεόραση έχει ισχυρή επιρροή στα τρόφιμα που ζητούν τα παιδιά. Ο περιορισμός της τηλεόρασης μπορεί να μειώσει την παχυσαρκία.

Συμπεράσματα

Η σίτιση των βρεφών και των μικρών παιδιών είναι ένα συμπεριφορικό γεγονός που επηρεάζει την ανάπτυξή τους.

Οι πρώιμες εμπειρίες με τη σίτιση θέτουν το στάδιο για υγιείς συμπεριφορές που σχετίζονται με τη διατροφή στη μετέπειτα παιδική ηλικία και την ενηλικίωση.

Η κατανόηση της εξέλιξης της φυσιολογικής συμπεριφοράς της σίτισης σε βρέφη και μικρά παιδιά διευκολύνει τη διάκριση μεταξύ αυτοπεριορισμένων ανησυχιών και εκείνων που απαιτούν περαιτέρω παρέμβαση.

Οι γονείς και άλλοι φροντιστές χρειάζονται γνώση τόσο για το θρεπτικό περιεχόμενο όσο και για τις αναπτυξιακά κατάλληλες συμπεριφορές σίτισης.

Δεδομένου ότι η εμφάνιση προβλημάτων οδηγεί σε πιο σημαντικές συνέπειες, όπως η πρόληψη σε διατροφικές διαταραχές και των σχετικών προβλημάτων συμπεριφοράς. Οπότε, πρέπει οι γονείς να στοχεύουν στην καθοδήγηση της ορθής σίτισης των βρεφών και των μικρών παιδιών και την ανάπτυξη σχέσεων με τους γονείς και τους φροντιστές.

Προτάσεις Υπηρεσιών

1. Καθιέρωση εθνικών διατροφικών κατευθυντήριων γραμμών που είναι ειδικά για τα παιδιά και κατανοούνται εύκολα και εφαρμόζονται από τους γονείς.
2. Προώθηση και υποστήριξη του θηλασμού. Οι στόχοι είναι η αύξηση του ποσοστού των μητέρων που θηλάζουν σε 75% κατά την πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, 50% στους έξι μήνες και 25% σε ένα έτος. Εκπαιδεύση σε έγκυες και νέες μητέρες για τα πλεονεκτήματα και τη διατήρηση του θηλασμού.
3. Ενημέρωση για την υγιεινή διατροφή στα σχολεία. Υποστήριξη και χρηματοδότηση για υγιεινά σχολικά γεύματα και δωρεάν σχολικό πρωινό.Υποστήριξη της διατροφικής εκπαίδευσης στις τάξεις.
4. Απαίτηση τακτικής φυσικής αγωγής στα σχολεία για την προώθηση ενός υγιούς τρόπου ζωής και για τη μείωση της παχυσαρκίας.
5. Περιορισμός τηλεοπτικών διαφημίσεων που υποστηρίζουν ανθυγιεινές επιλογές φαγητού. Χρησιμοποίηση των ΜΜΕ για την προώθηση της υγιεινής διατροφής και της τακτικής σωματικής δραστηριότητας.
6. Αύξηση στη διαθεσιμότητα σε προσιτών φρέσκων τροφίμων, φρούτων και λαχανικών, σε χαμηλές κοινωνικοοικονομικές κοινότητες.
7. Προώθηση της εκπαίδευσης σχετικά με τις υγιεινές διατροφικές συνήθειες μέσω μηνυμάτων δημόσιας υγείας και αύξηση της χρηματοδότησης για εκστρατείες δημόσιας υγείας που προωθούν το θηλασμό, τα υγιή τρόφιμα και την πρόληψη της παχυσαρκίας.
8. Χρηματοδότηση έρευνας για την πρόληψη και τη θεραπεία της παχυσαρκίας, παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή του θηλασμού, την πρόσληψη τροφής και τη σωματική δραστηριότητα.
9. Δημιουργία δημόσιων και ιδιωτικών συνεργασιών για την προώθηση της υγιεινής διατροφής.

Συμπερασματικά, η ψυχοδιαιτολογική προσέγγιση της παιδικής παχυσαρκίας αποτελεί ένα ιδιαίτερα προκλητικό επιστημονικό πεδίο, το οποίο απαιτεί εξειδικευμένες γνώσεις και την κατάλληλη εκπαίδευση.

Μεταξύ άλλων συναφών προγραμμάτων η εν λόγω επιμόρφωση μπορεί να ληφθεί και μέσα από την παρακολούθηση του ομότιτλου ηλεκτρονικού σεμιναρίου βραχείας διεπιστημονικής ασύγχρονης εκπαίδευσης («ΨΥΧΟΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ») που διενεργείται από την Ελληνική Διατροφολογική Εταιρεία. Περισσότερες πληροφορίες: «ΨΥΧΟΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ»

Βιβλιογραφία

• Satter E. The feeding relationship: problems and interventions. Journal of Pediatrics 1990;117(2 Pt 2):S181-S189.
• Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA – Journal of the American Medical Association 2002;288(14):1728-1732.
• Baranowski T, Bryan GT, Rassin DK, Harrison JA, Henske JC. Ethnicity, infant-feeding practices, and childhood adiposity. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 1990;11(5):234-239.
• Elliott KG, Kjolhede CL, Gournis E, Rasmussen KM. Duration of breastfeeding associated with obesity during adolescence. Obesity Research 1997;5(6):538-541.
• Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, Ruan WJ. Association between infant breastfeeding and overweight in young children. JAMA – Journal of the American Medical Association 2001;285(19):2453-2460.
• Wolman PG. Feeding practices in infancy and the prevalence of obesity in preschool children. Journal of the American Dietetic Association 1984;84(4):436-438.
• Zive MM, McKay H, Frank-Spohrer GC, Broyles SL, Nelson JA, Nader PR. Infant-feeding practices and adiposity in 4-y-old Anglo- and Mexican-Americans. American Journal of Clinical Nutrition 1992;55(6):1104-1108.
• Kramer MS. Do breast-feeding and delayed introduction of solid foods protect against subsequent obesity? Journal of Pediatrics 1981;98(6):883-887.
• Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA Jr., Berkey CS, Frazier AL, Rockett HR, Field AE, Colditz GA. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA- Journal of the American Medical Association 2001;285(19):2461-2467.
• Liese AD, Hirsch T, von Mutius E, Keil U, Leupold W, Weiland SK. Inverse association of overweight and breast feeding in 9 to 10-y-old children in Germany. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 2001;25(11):1644-1650.
• von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E, Barnert D, Grunert V, von Voss H. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ – British Medical Journal 1999;319(7203):147-150.
• Fisher JO, Birch LL, Smiciklas-Wright H, Picciano MF. Breast-feeding through the first year predicts maternal control in feeding and subsequent toddler energy intakes. Journal of the American Dietetic Association 2000;100(6):641-646.
• Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of pediatric obesity. Pediatrics 1998;101(3 Pt 2):554-570.
• Fisher JO, Mitchell DC, Smiciklas-Wright H, Birch LL. Parental influences on young girls’ fruit and vegetable, micronutrient, and fat intakes. Journal of the American Dietetic Association 2002;102(1):58-64.
• Johnson SL. Improving preschoolers’ self-regulation of energy intake. Pediatrics 2000;106(6):1429-1435.
  Robinson TN. Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA- Journal of the American Medical Association 1999;282(16):1561-1567.
• Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998;101(3 Pt 2):539-549.
• US Department of Health and Human Services. Maternal, infant and child health. In: Healthy people 2010: Conference edition. Vol 2. Washington, DC: US Government Printing Office; 2000:47-48. Available at: http://www.healthypeople.gov/Document/HTML/Volume2/16MICH.htm. Accessed September 20, 2005.
  McBean LD, Miller GD. Enhancing the nutrition of America’s youth. Journal of the American College of Nutrition 1999;18(6):563-571.
• American Academy of Pediatrics, Committee on School Health. Soft drinks in schools. Pediatrics 2004;113(1 Pt 1):152-154.
• American Academy of Pediatrics. Physical fitness and activity in schools. Pediatrics 2000;105(5):1156-1157.

Βρείτε το αρχικό άρθρο (αγγλικά) ΕΔΩ